Podatek od otyłości

„Pod względem problemu otyłości w liczbach doganiamy Europę Zachodnią, a niebawem dogonimy również Stany Zjednoczone. Zarówno nasze, jak i międzynarodowe szacunki, pokrywają się – niedługo co czwarty obywatel świata będzie otyły” – ostrzegają lekarze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Michał Wysocki i Piotr Małczak

Otyłość zabija, a jej ofiarami z roku na rok pada coraz więcej osób. W 2017 r. statystyczny Polak zjadł ponad 6 kg cukru więcej niż w 2008 r. Odsetek ludzi otyłych i z nadwagą wzrasta bez względu na płeć i we wszystkich grupach wiekowych. Ile nas to kosztuje? Instytutu Żywności i Żywienia wyliczył, że w 2015 r. walka z otyłością i jej powikłaniami pochłonęła 10 mld zł – aż 21 proc. budżetu na ochronę zdrowia. NFZ niestety nie znalazł czasu, żeby potwierdzić aktualne dane. Jedno jest pewne – w przyszłości ta kwota będzie większa, jeśli już teraz nie zaczniemy na poważnie walczyć z problemem.

MACIEJ KOCHANOWSKI: Ile osób w Polsce jest otyłych? Jak duże koszty dla NFZ? generuje walka z otyłością ?

MICHAŁ WYSOCKI*: Według znanych mi danych prawie 13 proc. Polaków cierpi na otyłość. Jeżeli przyjmiemy, że w Polsce żyje 38,5 mln ludzi, to prawie 5 mln Polaków, według tych szacunków, jest otyłych. Gdy dołożyć osoby z nadwagą do osób chorujących na otyłość, to stanowi to ponad 50 proc. ludności. Przypominam sobie, że podczas Światowego Dnia Otyłości w 2017 r. szacowano bezpośrednie koszty leczenia miliona Polaków z otyłością na ok. 250 mln zł, co pozwala sądzić, że Polska wydaje na ten cel 3 mld zł rocznie.

PIOTR MAŁCZAK**: Generuje to koszty związane głównie z leczeniem chorób towarzyszących, takich jak cukrzyca, nadciśnienie czy stłuszczenie wątroby. Pacjent nie dostrzega pełnych kosztów leczenia tych schorzeń, gdyż płaci często stawkę ryczałtową za dany lek, np. insulinę, a pozostałą część dopłaca płatnik NFZ, czyli po części wszyscy obywatele.

Jak wygląda problem z otyłością w Polsce na tle świata?

Michał Wysocki: Pod względem problemu otyłości w liczbach doganiamy Europę Zachodnią, a niebawem dogonimy również Stany Zjednoczone. Zarówno nasze, jak i międzynarodowe szacunki pokrywają się liczbowo – niedługo co czwarty obywatel świata będzie otyły. Co do nakładów na walkę z otyłością to dopiero niedawno NFZ dał się przekonać, że jedyną skuteczną i kosztoefektywną metodą walki z otyłością powyżej 35 kg/m2, wydłużającą życie pacjentom oraz poprawiającą jego jakość, są zabiegi bariatryczne. Jednocześnie zabiegi bariatryczne leczą skutecznie choroby towarzyszące otyłości, co istotnie redukuje koszty ich leczenia ponoszone przez płatnika składek zdrowotnych, którym jesteśmy wszyscy.

Z czego bierze się otyłość?

Michał Wysocki: Otyłość w 99 proc. przypadków wynika z nadmiernej podaży kalorii. Brakuje edukacji żywieniowej na wszystkich poziomach edukacji, a nawyki żywieniowe zwykle, jeśli nie są zmieniane, wynosi się z domu.

Przedmiotem debaty publicznej w temacie walki z otyłością jest opodatkowywanie produktów prowadzących do tycia. Czy to skuteczne rozwiązanie?

Piotr Małczak: Na pewno byłaby to metoda na pozyskanie dodatkowych środków na leczenie. Czy miałoby to wpływ to zmniejszenie odsetka ludzi z otyłością, w to wątpię. Proszę zauważyć, że opodatkowanie produktów z nikotyną ciągle wzrasta. Czy przekłada się to na ograniczenie liczby palaczy? Czy bardziej edukacja co do konsekwencji palenia? Dla ludzi z otyłością jedzenie jest często formą uzależnienia, tak jak nikotyna czy alkohol. W ich mózgu zachodzą podobne reakcje i wykształcają się podobne uwarunkowania. Sam cukier jest uważany za substancję o silnie uzależniającym potencjale.

Michał Wysocki: Powiem tak – niezależnie od akcyzy i tak kupujemy benzynę do naszych samochodów. Niezależnie od wzrastających akcyz papierosów i wyrobów tytoniowych, liczba osób palących pozostaje na porównywalnym poziomie od 10 lat. Kwestią kluczową nie jest zabronić, utrudnić zakup, podwyższyć ceny – jest nią zmiana sposobu myślenia i właściwa edukacja żywieniowa już od najmłodszych lat.

Czy osoby, których otyłość wynika ze złych nawyków żywieniowych, powinny być obciążone wyższymi kosztami ubezpieczenia zdrowotnego?

Piotr Małczak: Trzeba jasno powiedzieć, że otyłość w większości przypadków wynika ze złych nawyków żywieniowych. Przyczyny genetyczne to niewielki margines, natomiast chętnie podnoszony przez pacjentów powód, jakim jest niedoczynność tarczycy, w przypadku prawidłowego leczenia nie ma wpływu masę ciała. W mojej ocenie pacjenci z otyłością powinni płacić wyższą składkę, gdyż są obarczeni zwiększonym ryzykiem szeregu chorób, których leczenie realnie kosztuje, w porównaniu z ich rówieśnikami o prawidłowej wadze.

Michał Wysocki: Wielu Polaków boryka się z problemem godnego życia przy stale rosnących cenach, więc dodatkowe obciążanie finansowe pacjentów na pewno nie przełoży się na pójście na płatną wizytę do dietetyka, karnet na siłownię, konsultację u fizjoterapeuty czy trenera. Edukacja i jeszcze raz edukacja to podstawa.

Edukacja? To wystarczy?

Piotr Małczak: Właściwa edukacja jest konieczna – i to już od najmłodszych lat. Dużo łatwiej jest wyrobić właściwe nawyki żywieniowe u dzieci niż u dorosłych. Proszę spojrzeć, jak wyglądają takie zajęcia np. w Japonii, gdzie dzieci uczą się przygotowywać dania, wybierać wartościowe produkty itd. A u nas? Przez chwilę był właściwy legislacyjny krok, który zakazywał sprzedaży słonych i słodkich przekąsek w szkołach.

Naturalne jest, że dziecko wybiera to, co mu smakuje, a tego typu produkty mają dużo intensywniejsze smaki i zapachy niż ich zdrowe odpowiedniki. I tak od najmłodszych lat dzieci były wystawione na bodźce uzależniające. Niestety, projekt nie przetrwał i sklepiki w starej formie wróciły do szkół. Edukacja społeczeństwa w zakresie żywienia jest konieczna i trzeba tę pracę wykonać dla różnych grup wiekowych. Mało ludzi jest tego świadomych, ale otyłość zabija, a to, co wkładamy do ust, jest nieświadomym dokładaniem kolejnej porcji trucizny.

Czy w walce z otyłością najskuteczniejszą bronią jest zabieg zmniejszania żołądka?

Piotr Małczak: Na ten moment leczenie operacyjne jest jedyną metodą leczenia otyłości dającą trwałe rezultaty. Operacja nie sprowadza się tylko do zmniejszenia objętości żołądka, ale wpływa również na gospodarkę hormonalną organizmu, co dodatkowo potęguje efekt terapeutyczny.

Skalpel w brzuch i co dalej? Jak wygląda życie po zmniejszeniu żołądka?

Michał Wysocki: Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka, o którą pan pyta, istotnie zmienia życie pacjenta. Nowy żołądek, nazywany popularnie sleevem czy rękawem, posiada objętość ok. 100 ml. Wymusza to na pacjencie ścisłe przestrzeganie diety w postaci pięciu małych posiłków dziennie. Zapasy energetyczne organizmu starczają na długo, dlatego kluczowe jest adekwatne nawodnienie doustne, nawet kosztem redukcji kalorii do minimum.

Przez pierwszy miesiąc po zabiegu pacjent stosuje dietę miksowaną, czyli niejako uczy się jak noworodek, a później niemowlę, tolerować pokarmy. Zaczyna od pokarmów płynnych, opartych głównie na mleku i nabiale, później stopniowo poszerza dietę, po miesiącu włączając pokarmy stałe. Adekwatną dietę ustalają dietetycy kliniczni.

Czego muszą przestrzegać pacjenci, by po operacji przeżyć?

Michał Wysocki: To pytanie postawiłbym nieco inaczej. Istotniejsze jest raczej, co pacjenci powinni zrobić w okresie przygotowania do zabiegu bariatrycznego, żeby przejść go bez powikłań, a po zabiegu chudnąć. Kluczowa jest modyfikacja nawyków żywieniowych już przed zabiegiem, by po nim nie przeżyć szoku i nie wpaść w depresję. Psychiatra lub psycholog ocenia, czy pacjent rozumie istotę operacji bariatrycznych i czy po zabiegu będzie przestrzegać zaleceń lekarskich. 

Piotr Małczak: Jeśli chory nie zmodyfikuje swojego stylu życia, prędzej czy później wróci do swojej wagi. Około 30 proc. operowanych chorych będzie wymagało reoperacji z powodu powrotu do poprzedniej, lub nawet większej, wagi.

Przeciwnicy metody pytają, czy nie zdrowsze są tradycyjne sposoby odchudzania.

Piotr Małczak: Leczenie chirurgiczne proponujemy chorym, u których wykazano, że tradycyjne sposoby odchudzania są nieskuteczne. Oczywiście, zdrowsze dla pacjenta byłoby schudnąć przy samej diecie i ćwiczeniach, ale jak już mówiłem, u chorych, których leczymy, to nie wystarcza. To, co my robimy, polega na dawaniu im dodatkowych narzędzi w walce o zdrowie. Czy wykorzystają tę szanse, zależy już tylko od nich.

Michał Wysocki: Żadna ze znanych mi metod nie jest skuteczna przy otyłości powyżej 35 kg/m2. Dwa leki zarejestrowane w Polsce do leczenia otyłości pozwalają redukować ok. 5 proc. nadmiaru masy ciała, co jest kroplą w morzu problemów. Badania pokazały, że dieta i ćwiczenia fizyczne nawet u najbardziej zmotywowanych pacjentów nie pozwalają na trwałe i zadowalające efekty przy otyłości olbrzymiej

Jak medycyna zmienia swoje podejście walki z otyłością?

Piotr Małczak: Ciągle trwają poszukiwania leku, który rozwiązałby problem otyłości. Na ten moment wszystkie dostępne interwencje farmakologiczne są albo nieskuteczne długoterminowo, albo ich przyjmowanie wiąże się z mniej lub bardziej szkodliwymi powikłaniami. W zakresie chirurgicznego leczenia otyłości cały czas trwa rozwój nowych technik operacyjnych lub modyfikacji dotychczas istniejących. Na ten moment nie ma jednoznacznych wytycznych, którą metodę operacji wybrać dla konkretnego pacjenta.

Michał Wysocki: Pojawił się istotny nacisk na wykonywanie operacji bariatrycznych, których profil bezpieczeństwa i powikłań w dobie laparoskopii daje istotne korzyści przy małym ryzyku. Badania pokazały, że pacjenci nieoperowani żyją przeciętnie 10 lat krócej od pacjentów zoperowanych z powodu otyłości olbrzymiej. Kampanie uświadamiające o wskazaniach i sposobach kwalifikacji pacjentów do zabiegów bariatrycznych pozwalają pomagać coraz większej liczbie potrzebujących.

Jakie są sukcesy polskiej chirurgii w tym zakresie?

Piotr Małczak: Badania prowadzone w naszej klinice oraz innych jednostkach bariatrycznych w naszym kraju są publikowane w prestiżowych branżowych czasopismach. Nasze wyniki są cytowane na całym świecie. Czy moglibyśmy robić więcej nowatorskich badań? Oczywiście. Jest wiele pomysłów na dalszy rozwój nauki w tym zakresie, ale napotykamy niestety na barierę finansową w postaci ograniczonych środków.

Michał Wysocki: Chirurgia bariatryczna swoje początki miała w latach 60. XX w. Pierwsza operacja bandingu żołądka w naszym kraju miała miejsce dopiero w 1998 r. W obecnym momencie w prawie każdym mieście wojewódzkim jest co najmniej jeden ośrodek zajmujący się chirurgicznym leczeniem otyłości z użyciem laparoskopii.

*Michał Wysocki – rezydent chirurgii ogólnej na Oddziale Klinicznym Chirurgii Endoskopowej, Metabolicznej oraz Nowotworów Tkanek Miękkich Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. W trakcie doktoratu na Wydziale Lekarskim Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Członek zespołu Centre for Research, Training and Innovation in Surgery. Autor i współautor 40 publikacji w czasopismach recenzowanych z IF.

**Piotr Małczak – rezydent specjalizacji z chirurgii ogólnej w Oddziale Klinicznym Chirurgii Endoskopowej, Metabolicznej oraz Nowotworów Tkanek Miękkich Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. W trakcie doktoratu z zakresu opieki okołooperacyjnej u pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu otyłości olbrzymiej na Wydziale Lekarskim Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Autor i współautor 47 publikacji o zasięgu krajowym i międzynarodowym.