Zdrowie publiczne do generalnego remontu

#Polska2029: W najbliższych latach Polacy muszą zrewolucjonizować swoje podejście do zdrowia. Zwiększenie wydatków jest potrzebne, ale to za mało. Bez zmiany sposobu życia za 10 lat pozostanie nam już tylko narzekanie przerywane napadami kaszlu

Na jednej z pierwszych stron raportu o stanie systemu ochrony zdrowia w Polsce, opublikowanego przez Najwyższą Izbę Kontroli w połowie 2019 r., znalazła się arcyciekawa infografika. To tzw. pola zdrowia Lalonde’a, czyli statystyczny torcik pocięty na cztery nierówne kawałki, z których każdy odzwierciedla kluczowe determinanty wpływające na zachowanie tego, co zwykliśmy nazywać zdrowiem.

I tak w 16 proc. o tym, co się z nami stanie, decydują geny, w 21 proc. – środowisko życia, a w 53 proc. – coś, co nazwano stylem życia. Wpływ systemu ochrony zdrowia oszacowano na zaledwie 10 proc., co oznacza, że szpitale, przychodnie i inne przysiółki medycyny to udziałowo najmniej doniosły z czynników wpływających na zachowanie przez nas zdrowia.

Dla kogoś, kto bacznie śledzi gazetowe nagłówki, takie stawianie sprawy może okazać się, łagodnie mówiąc, irytujące. Wiosną w Sosnowcu na izbie przyjęć zmarł 39-letni pacjent. Zdaniem rodziny na pomoc czekał dziewięć godzin, nikt się nim nie zainteresował, a według szpitala – zajmowano się nim na tyle, na ile było to możliwe i na ile wymagał tego jego stan, w zestawieniu z innymi, pilniejszymi przypadkami.

Podobna sytuacja powtórzyła się tydzień później w innej śląskiej placówce, w Raciborzu. Tamtejszy przypadek był bodaj jeszcze bardziej spektakularny – 35-letniego pacjenta z podejrzeniem zawału karetka najpierw zawiozła do szpitala w Wodzisławiu, potem po paru godzinach oczekiwania do kolejnego w pobliskich Rydułtowach. Racibórz był trzeci w kolejce. Zgon nastąpił po 12 godzinach od pierwszej próby hospitalizacji.

„Więc jakie 10 proc.?” – mógłby ktoś zapytać.

Skoro zdarza się, że nawet najpilniejsze z pilnych przypadków nie mogą liczyć na pomoc i to nawet, gdy już się uda dotrzeć do miejsca świadczenia, to chyba bardzo poważnie coś nie gra. A może gra? Może media ekscytują się sensacyjkami, a to zaledwie ewenement nie mający wpływu na funkcjonowanie całości systemu, który – pomimo niedofinansowania – każdego dnia udziela tysięcy świadczeń?

I może wcale nie na tak znowu fatalnym poziomie, skoro w powtarzanych co dwa lata badaniach CBOS odsetek najbardziej niezadowolonych spadł z „aż” 41 proc. w 2012 r. do „zaledwie” 27 proc. w 2018 r.? W końcu większość z nas, nawet jeśli trafi na zatłoczony, pełen nagłych przypadków SOR, to jakąś pomoc jednak otrzyma i w większości przypadków przeżyje.

Służba zdrowia to wierzchołek góry lodowej

Sprawa z Sosnowca, jak to zwykle przy medialnie nagłośnionych przypadkach bywa, miała także swój ciąg dalszy. Kilka dni później kontrole zapowiedziały prokuratura i NFZ. Zabrzmiało dobrze. Procedury – tak z perspektywy prawno-karnej, jak z ekonomiczno-zarządczej zostaną przeanalizowane, a potencjalni winni – ukarani. To stworzy wrażenie, że system zadziałał.

Sęk w tym, że nawet wówczas pozostaje jeszcze jedna, zasadnicza wątpliwość, której ani pokontrolne raporty prokuratorskie, ani te funduszowe raczej nie rozwieją. Co państwo zrobiło, a czego zaniechało, by uniknąć tych dwóch zgonów? I nie chodzi tu o gołe liczby czy kwoty, bo tego nie da się sprowadzić do rozmowy o tym, ile w polskiej służbie zdrowia płaci się lekarzom, a ile pielęgniarkom, ile wynoszą składki albo ile pieniędzy pochodzi z budżetowej dotacji.

To jest pytanie szersze, wykraczające poza samo funkcjonowanie „medycyny naprawczej”, bo przecież, zgodnie z logiką przywołanych przez NIK pól zdrowia Lalonde’a, chodzi o wszystko, co stało się, zanim obaj mężczyźni trafili do szpitali. Jak wyglądały ich style życia, a jak środowisko? Co się z nimi działo i czy się leczyli, co jedli, a ile pili? Czy wiedzieli, jak unikać chorób układu krążenia, a jeśli tak i mieli to w nosie, to dlaczego? Jeśli nie, to jak do tego doszło? Należeli do grup ryzyka, czy może nic nie zapowiadało tak fatalnego końca, a przecież tak też się zdarza?

W niektórych krajach powstają takie analizy przypadków. Nie robią ich dziennikarze ani prokuratorzy, tylko antropolodzy medyczni, socjolodzy, epidemiolodzy, spece od promocji zdrowia, a czasem nawet demografowie. Niekiedy stanowią one punkt wyjścia do szerszych badań całych społeczności, grup, środowisk. Wyniki zestawione z danymi medycznymi pochodzącymi z biernego nadzoru (czyli szpitalnych zgłoszeń chorób zakaźnych, przyczyn zgonów itp.) pozwalają budować modele działania, kształtować polityki zdrowotne, przeprowadzać interwencje. Celem jest kształtowanie szeroko rozumianego zdrowia publicznego, czyli zestawu instytucji, profesji, praktyk i działań, którymi nowoczesny system ochrony zdrowia winien być obudowany.

Nie chodzi o to, żeby system się nie rozpadł, ale przede wszystkim o to, by naprawdę przeciwdziałał chorobom i rzeczywiście wydłużał życie i powiększał dobrostan obywateli, oraz by leczenie kliniczne – czyli to, co najdroższe i najtrudniejsze – było ostatecznością.

Zdrowo żyć, zamiast leczyć

Pola zdrowia Lalonde’a to nie byle wykres, tylko cytat z fundamentalnego dla współczesnych systemów zdrowia publicznego raportu „Nowe spojrzenie na zdrowie Kanadyjczyków” opracowanego w 1974 r. na zlecenie ministra zdrowia Marca Lalonde’a uważanego za człowieka, który dokonał wyłomu w rozumieniu i zdrowia, i systemu opieki medycznej. Wcześniej zdrowie publiczne ograniczało się w zasadzie do przeciwdziałania epidemiom poprzez uzdatnianie wody, szczepienia czy podstawowe normy sanitarne i higieniczne.

Raport Lalonde’a to wywrócił. Autorzy zdawali się mówić, że jeśli naprawdę chcemy mieć zdrowe społeczeństwo, to musimy rozproszyć działania na dziesiątki polityk. Tu nie chodzi tylko o sprawny sanepid, oczyszczalnię ścieków, dofinansowaną klinikę i karetkę na cito, tylko o zmianę stylów życia, a więc o przeróżne oddziaływania, od edukacji po pracę socjalną. To coś, co nazywa się szeroko promocją zdrowia.

Wątpiącym w skuteczność tego typu metod od lat daje się za przykład fiński Projekt dla Karelii Północnej. W latach 60. wśród mieszkańców tego regionu notowano najwyższą w kraju śmiertelność z powodu chorób krążenia z powodu diety zdominowanej przez odzwierzęce tłuszcze i powszechnego nawyku palenia tytoniu. Wskutek promowania nowych sposobów żywienia (np. zamiany masła na margaryny, redukcję soli itp.) i włączenia do działania całej społeczności lokalnej, a nie tylko grupy najbardziej zagrożonej, osiągnięto spektakularny sukces. W latach 1972–2012 umieralność mężczyzn z powodu chorób krążenia spadła o 68 proc., a redukcja zachorowań na raka przekroczyła 71 proc. W akcję włączyli się wszyscy – od lokalnych piekarzy kombinujących z przepisami pieczywa, po masarzy dorzucających do kiełbas grzyby, dobroczynnie wpływające na układ krążenia. To nie klinika uratowała Karelię, tylko Karelia uratowała samą siebie przy wsparciu speców od promocji zdrowia, dietetyków, epidemiologów, czyli za sprawą metod zdrowia publicznego.

Tamten eksperyment pokazał wyraźnie, że kluczem są style życia, czyli mikrokosmos stworzony z rodzinnych i indywidualnych nawyków, tego, co widzimy wokół siebie oraz tego, co jesteśmy w stanie zmienić. Jeszcze ważniejsze jest to, czego zmienić nie potrafimy, bo tam powinna pojawić się interwencja państwa w formie promocji zdrowia, a nierzadko także w postaci wyrównania szans i przeciwdziałania podstawowym, rudymentarnym nierównościom.

Po pierwsze, zrozumieć

Jeśli przykład Karelii Północnej jest zbyt odległy, to zastanówmy się, czy to przypadek, że najdłużej w Warszawie żyją mieszkańcy bogatego Wilanowa, a najkrócej i to średnio o 10 lat – endemicznie biednej Pragi Północ? Czy nie ma to jednak jakiegoś związku z kapitałem finansowym, kulturowym i każdym innym?

Problem w tym, że w raporcie powstałym na zlecenie stołecznego ratusza jest więcej zagadek. Mieszkańcy inteligenckiego, rzekomo, Żoliborza, żyją tylko o dwa lata dłużej niż Warszawiacy z Pragi Północ. Dlaczego? Tego nie wiemy. Możemy tylko spekulować, zgadywać, obwiniać ten czy inny czynnik, ale odpowiedzi polski system nie szukał. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, instytucja szacowna i chronicznie niedofinansowana, wypluł suche liczby i na tym poprzestał, bo na nic więcej nie było ani zamówienia, ani pieniędzy.

Tę nędzę w podejściu do społecznych fenomenów zdrowotnych widać także w statystykach gromadzonych przez OECD. Roczne wydatki na prewencję (rozumianą szeroko – od programów szczepień, przez edukację, programy wczesnego wykrywania aż po badania epidemiologiczne) w Polsce nie przekraczają 43 dolarów na głowę. To jakieś 2,2 proc. wszystkiego, co wydajemy na zdrowie. W Kanadzie jest to prawie 300 dolarów i ponad 6,2 proc. wydatków. W UE lepsi od nas są niemal wszyscy, za wyjątkiem Słowaków, Greków i Litwinów.

Możemy się oczywiście pocieszać, że Kanada jest wyjątkiem, bo średnio kraje OECD na prewencję wydają 2,8 proc. wszystkich wydatków na zdrowie. Jednak procent procentowi nierówny, gdyż za odsetkami kryją się kwoty dramatycznie różne od naszych. Po prostu nakłady na służbę zdrowia są w Polsce żenująco niskie, o czym wszyscy już chyba słyszeli.

Wydatki na służbę zdrowia w przypadku Niemiec, Francji i Szwecji, Kanady czy Japonii sięgają 11 proc. PKB, a w Danii, Belgii, Austrii, Holandii, Wielkiej Brytanii i Norwegii – 10 proc. Portugalia, Hiszpania i Włochy to jeden punkt procentowy mniej, a Słowenia i Grecja – dwa. Za Polską z finansowaniem na poziomie 6,3 proc. PKB są już tylko Łotwa, Turcja, Meksyk i Rosja. Naprawdę daleko nam nie tylko do czołówki, ale nawet do średniej krajów rozwiniętych.

Za mało lekarzy, za dużo szpitali

Toteż nie ma się co zżymać na protestujących lekarzy rezydentów, a ich postulat 6,8 proc. PKB na służbę zdrowia wygląda jak realne minimum konieczne dla utrzymania systemu w stanie względnej stabilizacji. Cudów nie ma i nie chodzi tu o żaden wielki skok rozwojowy. Proponowany poziom finansowania mógłby za to zahamować odpływ lekarzy i pielęgniarek, których już teraz jest dramatycznie mało. I znowu trochę statystyk – Polska to 25 pracowników służby zdrowia na 1 tys. mieszkańców i tylko Słowacja, Łotwa i Grecja w UE wypadają gorzej. W Danii to prawie 90 osób, w Szwecji – 86, a w Holandii – 80, licząc wszystkich, bez rozróżnienia na profesję.

Jeśli pokusimy się o bardziej precyzyjne rozbicie, zrobi się jeszcze smutniej. Według OECD mamy najmniej lekarzy na 1 tys. mieszkańców w całej Unii – 2,4. Nawet Rumunia i Wielka Brytania, walcząca z podobnym do naszego kryzysem służby zdrowia, mają wyższy wskaźnik – po 2,8. W najlepszej sytuacji znajduje się Austria – 5,1. Kraje skandynawskie to poziom zbliżony do 4.

Podobnymi ciągami liczb można się karmić w nieskończoność, porównywać długość kolejek, czas oczekiwania na poszczególne świadczenia albo liczbę szpitalnych łóżek. I chyba tylko w tej ostatniej konkurencji plasujemy się powyżej unijnej średniej, podobnie jak większość krajów byłego bloku wschodniego. Według najnowszych statystyk mamy aż 660 miejsc szpitalnych na każde 100 tys. mieszkańców.

Tylko co to właściwie znaczy? Otóż w pewnym sensie nic, bo polska dostępność łóżek nie przekłada się na dostęp do świadczeń, długość kolejek ani nie czyni służby zdrowia bardziej przyjazną pacjentowi. Przeciwnie, to niewykorzystane zasoby, które drenują system, nie przynosząc prawie żadnych korzyści. Średni poziom obłożenia miejsc w szpitalach to jakieś 66,5 proc. przy poziomie racjonalności wynoszącym 80–85 proc. Skoro szpital już łóżka ma, to musi wykazać przed NFZ, że czemuś służą i stąd nie tak znowu rzadka konieczność przeleżenia w szpitalu nawet paru dni w sytuacji, gdy nie jest to potrzebne.

W oderwaniu od rzeczywistych potrzeb mechanizmy ekonomiki są wypierane przez protezy rodem z patiomkinowskiej wioski. To zresztą widać na co drugiej stronie raportu NIK, którego autorzy też zdecydowali się na porównania pokazujące, że w Holandii, liczącej zaledwie 16,5 mln mieszkańców, jest 88 szpitali, zaś w samym wojewódzkie mazowieckim, gdzie mieszka nas wszystkich nieco ponad 5 mln – aż 93. Mogli sobie darować. Nawet Ministerstwo Zdrowia w końcówce 2018 r. przyznało, że, biorąc pod uwagę europejskie standardy i liczbę ludności, potrzebujemy nie więcej niż 182 szpitali, a mamy ich ponad 600.

Ale w ministerialnym szaleństwie tkwiła też pewna metoda – wieści o nadmiarze łóżek miały uzasadniać niedawny ruch reformatorski wprowadzający nową normę. Z początkiem roku uregulowano liczbę etatów pielęgniarskich przypadających na oddział. To w zasadzie rozsądne, bo dochodziło do absurdów, w których jedna dyżurująca pielęgniarka miała pod opieką nawet kilkudziesięciu pacjentów. Ponieważ pielęgniarek jest równie mało co lekarzy, dyrektorzy szpitali zaczęli więc likwidować oddziały, a w konsekwencji zmniejszać liczbę łóżek szpitalnych.

To niby dobrze, chociaż też niekoniecznie, bo proces odbywa się, jak to ujął w wypowiedzi dla „Menedżera Zdrowia” dr Mariusz Jędrzejczak z Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M Kopernika w Łodzi, na zasadach „selekcji naturalnej”. Likwiduje się oddziały tam, gdzie nie ma pieniędzy, a nie tam, gdzie jest to uzasadnione potrzebami mieszkańców.

„Pierwszymi ofiarami są zatem np. źle wycenione i niedopłacane od lat oddziały internistyczne czy pediatryczne” – mówi dr Jędrzejczak.

Bezpieczniej nie wiedzieć za dużo

I tak wracamy do początku. W dobrze zorganizowanym systemie zmiany wprowadza się w oparciu o rzetelne opracowania epidemiologiczne, o analizy. Polska ich zwyczajnie nie ma, ale stwarza pozory – w 2015 r. władze wojewódzkie, zgodnie z ministerialnym rozporządzeniem, zobowiązano do tworzenia map potrzeb zdrowotnych. Toteż stworzyły, tyle że w oparciu o nieaktualne i dziurawe dane. Teoretycznie rozsądna decyzja okazała się trikiem administracyjnym zastępującym rzeczywiste rozwiązanie.

Ogólne kierunki medycyny, walka z otyłością, przeciwdziałanie chorobom metabolicznym, onkologicznym i kardiologicznym są znane. Ale by w te pola wkroczyć ze skuteczną prewencją, musielibyśmy o wiele więcej wiedzieć o potrzebach zdrowotnych polskiego społeczeństwa. Chwilami jednak trudno nie odnieść wrażenia, że nie mamy nawet bazy.

Kiedy 10 lat temu pisałem książkę Kto w Polsce ma HIV?, próbowałem się dowiedzieć, dlaczego Polska nie ma rzetelnej epidemiologii, choćby w tym jednym, dość szczególnym obszarze. Okazało się, że brak jest rzetelnych danych lub pieniędzy na badania. Najtrafniejszą diagnozę usłyszałem wiele lat później, w trakcie jednej z moich audycji w TOK FM, z ust Pauliny Kieszkowskiej-Knapik, prawniczki podówczas bardzo zaangażowanej w tematy okołozdrowotne.

„Oczywiście, że nie ma dobrej epidemiologii, bo gdyby była, okazałoby się, że tego wszystkiego, tych wszystkich chorób jest o wiele więcej i komu to potrzebne?” – stwierdziła moja rozmówczyni.

Otóż to. Komu potrzebne kwity, z których kiedyś wynikną zarzuty o rozliczne zaniechania? Politycznie jest wiedzieć mniej, choć nie zupełnie nic. Trochę, byle nie za dużo.

Zdrowie publiczne? Ale o co chodzi?

Niezbyt sprawne „zarządzanie chorobami” zdominowało nasze myślenie o zdrowiu. W efekcie mamy kryzys zdrowia publicznego, w którym okołozdrowotnych polityk państwa nikt nie koordynuje, a bywa, że nawet ich nie tworzy – także dlatego, że nie umie ich już sobie wyobrazić ani przeciętny wyborca, ani partia rządząca.

Profesor Dorota Cianciara, specjalistka od promocji zdrowia, często powtarza, że gdy przychodzi do rozmowy o zdrowiu publicznym, nikt nie wie, o co chodzi – czy o publiczną służbę zdrowia, czy może o zdrowie publiczności. Ale ten żarcik kryje w sobie sporo goryczy. „Nas nikt nie słucha” – mówią polscy spece od zdrowia publicznego. „My jesteśmy słabi jako środowisko. Jeśli w ogóle cokolwiek się jeszcze liczy, to tylko klinika i medycyna naprawcza. Bałagan, którego doświadczamy, jest w gruncie rzeczy tego konsekwencją” – dodają.

To niesłuchanie ludzi od zdrowia publicznego jest czymś znacznie gorszym, niż zwykłe olewanie paru profesorów dziwnych specjalności. 

„Sądzę, że u nas dominujący nurt reprezentuje Janusz Korwin-Mikke” – powiedziała socjolożka Małgorzata Jacyno w wywiadzie udzielonym „Kulturze Liberalnej”. „Gdyby odciąć te wszystkie jego »ekstrawagancje« i skrajności, a zostawić tylko program ekonomiczny, to okaże się, że to mainstream. (…) Uporczywie mówimy o neoliberalizmie. To formacja polityczna, która przejęła w latach 70. XX w. agendę lewicową. Ale powodem, dla którego ta agenda mogła być przejęta, była obietnica dobrego funkcjonowania dwóch instytucji – edukacji i służby zdrowia” – dodała.

„Dobre funkcjonowanie tych dwóch instytucji uznano za wystarczające, ponieważ miały one zapewniać wszystkim jednostkom równe szanse w rywalizacji rynkowej. Tymczasem u nas wyraźnie widać, że od 30 lat nikt nigdy do tak rozumianej agendy neoliberalnej nawet nie próbował sięgać. Bo jeżeli zostawiamy tylko te dwie instytucje, to muszą one funkcjonować bardzo dobrze. Bez tego mamy tylko ultraliberalizm” – ocenia Jacyno.

Czy zatem ultraliberalne polskie społeczeństwo może jeszcze na powrót uspołecznić zdrowie i stać się społecznością współdziałającą na wzór Finów z Karelii Północnej? Zapaść w służbie zdrowia jest tak głęboka, że wydaje się tego wymagać i nie są to już tylko kwestie prostych przesunięć budżetowych. Musielibyśmy nie tylko – jakimś cudem – wybrać mądrych i odważnych polityków, ale także im uwierzyć.

Zaufać, że likwidowany szpital po sąsiedzku, taki co to „zawsze był”, naprawdę musi odejść w zapomnienie. Przyjąć do wiadomości, że jeśli ma być lepiej, to musi też być drożej i nie są temu winni ani lekarze rezydenci, ani pielęgniarki, a jeśli im nie zapłacimy, to zrobią to inne kraje, a my ostatecznie stracimy szansę na przyzwoitą opiekę.

Musimy też uznać, że opieka zdrowotna – już nie tania, ale zwyczajnie dostępna – sama nas nie ocali bez tych 53 proc. z wykresu Lalonde’a mówiących o naszych stylach życia. Tu musi być coś na kształt społecznego zobowiązania, w którym pytanie o to, dlaczego Praga Północ żyje 10 lat krócej niż Wilanów, wymaga już nie tylko odpowiedzi, a przede wszystkim potrzebuje rozwiązania.