Ciało śpi, świadomość pracuje. Ekspert o pacjentach w śpiączce

Pacjenci w śpiączce. Świadomi czy nieświadomi?

Radosław Wojtas: Co piąta osoba z uszkodzeniami mózgu znajdująca się w śpiączce lub w tak zwanym stanie wegetatywnym jest świadoma tego, co się dzieje w jej otoczeniu – wykazało najnowsze badanie zespołu kierowanego przez prof. Nicholasa Schiffa z Weill Cornell Medical College w Nowym Jorku. To więcej niż dotychczas sądzono. Z badań z 2019 roku nadzorowanych również przez prof. Schiffa wynikało, że może być to co dziesiąta osoba.

Dr hab. Marek Binder*: W standardowej diagnozie klinicznej ocenę tego, czy pacjent jest świadomy, czy też nie, dokonuje się na podstawie jego zachowania. Ale pacjenci znajdujący się w stanach zaburzonej świadomości, na przykład w stanie wegetatywnym, mogą mieć bardzo ograniczone możliwości ruchowe, które zafałszowują ich rzeczywiste możliwości. Czasem stan wegetatywny mylony jest z tak zwanym zespołem zamknięcia. Są to pacjenci całkowicie sparaliżowani, ale ich kora mózgowa i struktury podkorowe w większości przypadków są nienaruszone i są oni świadomi w dokładnie takim stopniu jak ja czy pan. Bywają diagnozowani jako pacjenci niemający świadomości, bo na przykład ktoś przeoczył fakt, że osoby te poruszają gałkami ocznymi w pionie, a jest to jedyny ruch, jaki mogą świadomie wykonać. Badania, takie jak to przeprowadzone przez zespół prof. Schiffa, pokazują nam, że podobnych przypadków może być więcej, niż nam się dotąd wydawało.

Uszkodzenie mózgu a stan pacjenta

Zatrzymajmy się na chwilę przy różnych stanach pacjentów i uporządkujmy pojęcia śpiączka, stan wegetatywny itd.

Zmiany, które następują najczęściej po ciężkich urazach mózgu, nazywamy zaburzeniami świadomości. Bezpośrednio po incydencie uszkodzenia mózgu pojawia się śpiączka, która trwa najczęściej około dwóch tygodni. Mamy dwie podstawowe formy ciężkich zaburzeń świadomości, które utrzymują się dłuższy czas po incydencie – stan wegetatywny albo stan minimalnej świadomości. Stan wegetatywny jest wtedy, gdy pacjent wyszedł ze śpiączki, otworzył oczy, ale nie przejawia żadnych reakcji, które by świadczyły o tym, że ma jakiekolwiek treści świadomości. Pacjent w stanie minimalnej świadomości przejawia choćby niewielkie symptomy bycia świadomym, na przykład wodzi wzrokiem za osobą, która przebywa przy jego łóżku. Reakcje pacjentów w stanie wegetatywnym są z kolei czysto odruchowe. Mogą oni ronić łzy albo przybierać grymas na twarzy, ale nie można tego powiązać z żadnymi wywołującymi je bodźcami. Dlatego uznajemy, że pacjenci w stanie wegetatywnym nie mają świadomości.

Polecamy: Szklanka raczej do połowy pusta. Ludzki mózg to pesymista

Pacjenci w śpiączce i aktywność mózgowa

Ale czasem trudno odróżnić jedno od drugiego?

Tak, bo zewnętrzne oznaki świadomości bywają zawodne, co możemy zaobserwować, gdy zaczniemy analizować bezpośrednio aktywność mózgu. Okazuje się wtedy, że duża część pacjentów – mniej więcej jedna piąta, co pokazują właśnie badania prof. Schiffa – którzy byli uznawani za osoby w stanie wegetatywnym, przejawia na tyle rozwiniętą aktywność mózgową, że można ich zdiagnozować jako świadomych. Pierwsze doniesienia, które świadczyły o tym, że część pacjentów z początkową diagnozą stanu wegetatywnego ma świadomość, pojawiły się w roku 2006 po słynnym eksperymencie Adriana Owena. Pacjenci umieszczeni w skanerze MRI mieli wykonywać pewne czynności, na przykład grać w myślach w tenisa. I wtedy, dzięki pomiarowi aktywności mózgu za pomocą fMRI, okazywało się, że ludzie uznawani za pacjentów w stanie wegetatywnym są świadomi.

Inną ważną wskazówką były badania z użyciem PET, czyli pozytonowej tomografii emisyjnej, która mierzy poziom metabolizmu w ciele. Wykorzystuje się ją głównie do monitorowania przerzutów nowotworów, ale może także dokonać pomiaru poziomu metabolizmu w mózgu. Badania wykazały, że mniej więcej jedna piąta pacjentów z rozpoznaniem stanu wegetatywnego ma poziom metabolizmu mózgu na poziomie pacjentów, u których możemy wykryć oznaki świadomości.

Przeczytaj: Zaskakujące odkrycie naukowców. Nie tylko mózg, ciało też pamięta

Jak sprawdzić aktywność mózgu?

Pan również prowadzi projekt sprawdzający aktywność mózgu, głównie z użyciem EEG.

Tak, czyli jeszcze prostszej metody, którą można wykonać wygodnie przy łóżku pacjenta. W naszych badaniach sprawdzamy tak zwaną spontaniczną aktywność mózgu. Jak wiadomo, mózg generuje różne oscylacje – alfa, beta, gamma itd. Analizujemy ich udział i na tej podstawie staramy się zdiagnozować poziom świadomości pacjenta. Jeśli zapis EEG jest bardzo nieregularny albo dominują w nim niskie częstotliwości delta, to mamy do czynienia z nieświadomym mózgiem. Jeśli pojawi się częstotliwość alfa albo theta, to może to świadczyć o tym, że taki mózg jest świadomy.

Drugi kierunek naszych badań to reakcje słuchowe. Stymulujemy mózgi osób zdrowych w trakcie snu, a także pacjentów z zaburzeniami świadomości dźwiękami o częstotliwości 40 herców. To dźwięk przypominający terkot. Wielkość reakcji na tę częstotliwość stymulacji pozwala ocenić poziom świadomości – zarówno w mózgu zdrowym, jak i uszkodzonym.

Odpowiednia diagnoza to czasem kwestia życia i śmierci.

W niektórych krajach od diagnozy głębokości śpiączki uzależnia się decyzję o zaprzestaniu odżywiania i nawadniania ludzi z ciężkimi uszkodzeniami mózgu. Jeden z badaczy, współpracownik prof. Schiffa, prowadził badania na oddziale intensywnej terapii w Stanach Zjednoczonych i udowodnił, że niektórzy pacjenci, którzy spełniali kryteria odłączenia od aparatury, wykazywali reakcje świadczące o tym, iż są świadomi. Zatem od odpowiedniego rozpoznania zależą czasem decyzje o największym ciężarze gatunkowym.

Ważny temat: Rodzice nastolatków na krawędzi. Jak sobie radzą (i nie radzą)

Czym jest świadomość? Jeden problem, wiele teorii

Co rozumiemy przez pojęcie świadomości?

Musimy myśleć o świadomości w dwóch aspektach. Pierwszym jest konkretny problem medyczny – czy pacjent jest świadomy, czy nie. Jako klinicyści chcemy mieć jasną odpowiedź. Neurolodzy ustalili zakres reakcji, które mogą świadczyć o świadomości. Są to na przykład wodzenie wzrokiem, wykonywanie prostych poleceń czy zrozumiała komunikacja z otoczeniem. Pracuję obecnie w europejskim projekcie DOC-BOX (docbox.uliege.be), w którym szukamy innych behawioralnych oznak świadomości. Sprawdzamy, co na przykład o świadomości świadczy reakcja pociągania nosem, kiedy podsuwa mu się coś pachnącego. Badamy też reakcje wzdrygnięcia na głośny dźwięk. Badacze odkryli bowiem, że u świadomych ludzi takie reakcje zanikają po kilku powtórzeniach. Dzieje się tak, bo wyższe partie mózgu, w tym kora mózgowa, wykrywają regularność bodźców dźwiękowych i hamują odpowiedź. U nieświadomych pacjentów, u których kora mózgowa nie funkcjonuje, taka reakcja, wytwarzana na poziomie pnia mózgu, się utrzymuje. Brak zaniku reakcji wskazuje na nieaktywność wyższych partii mózgu.

To spojrzenie na świadomość od zewnątrz. Ale można na nią spojrzeć także od wewnątrz jako na pewien proces mózgowy. I tu mamy więcej pytań niż odpowiedzi. Jesteśmy w takim stadium rozwoju badań naukowych nad świadomością, w którym istnieje wiele konkurencyjnych teorii, ale żadna nie ma pozycji dominującej. Można powiedzieć, że nadal pozostajemy na poziomie przypuszczeń i wycinkowej wiedzy na temat tego, co nazywamy świadomością, chociaż dokonano już wielu fascynujących odkryć.

Szukasz treści, które inspirują i poszerzają horyzonty? Sięgnij po kwartalnik Holistic News

Pacjent w stanie zamknięcia. Wsparcie otoczenia to podstawa

Wspomniał pan o zespole zamknięcia, czyli sytuacji, w której ciało jest sparaliżowane, ale mózg działa sprawnie. Czy osoby te mają pełnię świadomości, odczuwają upływ czasu tak samo jak ludzie niedotknięci tym zespołem?

W tej wycinkowej wiedzy na temat mózgowego mechanizmu świadomości pewne jest, że aby być świadomym, trzeba mieć sprawne, czyli nieuszkodzone, duże fragmenty kory mózgowej oraz struktur podkorowych, takich jak wzgórze i jądra podstawy. U tych pacjentów obszary te nie są uszkodzone, a zatem mają oni pełnię świadomości. Oczywiście są to ludzie doświadczający bardzo trudnej sytuacji życiowej, są w kryzysie psychicznym, co też ma wpływ na ich świadomość i emocjonalność. Doświadczają ogromnego poczucia bezradności, mają ograniczony wpływ na rzeczywistość. Trudno poradzić sobie z poczuciem takiej bezradności. Niezwykle ważne jest otoczenie takiego pacjenta, które będzie wspomagało próby komunikacji i podtrzymywało w osobie dotkniętej zespołem zamknięcia poczucie sprawczości.

To się czyta: Coś tu nie gra. Głos instynktu ostrzega ludzi w codziennym życiu

Jean-Dominique Bauby i jego niezwykły przypadek

Czy w poradzeniu sobie z tą trudną sytuacją pomaga mózg pacjenta? Czy jakoś się adaptuje, zachodzą w nim zmiany, które pozwalają – mówiąc kolokwialnie – nie zwariować?

Znam badania, w których wykazano, że u pacjentów pozbawionych wsparcia w komunikowaniu się ze światem dochodzi do zaniku wolicjonalności. Tracą inicjatywę, stają się apatyczni. Są świadomi, ale pozbawieni woli. Dlatego tak ważne jest, aby ciągle rozwijać komunikację z pacjentami. Za pomocą bardzo zubożałych środków komunikacji pacjenci w zespole zamknięcia byli w stanie napisać nawet książki. Najbardziej znaną jest Skafander i motyl. Napisał ją Francuz Jean-Dominique Bauby, redaktor naczelny magazynu Elle. Po wylewie został zupełnie sparaliżowany, komunikował się ze światem jedynie za pomocą jednej powieki. W nawiązywaniu kontaktu z pacjentami doskonale sprawdza się Cyber-Oko, produkt opracowany przez polskich inżynierów.

Pacjenci w śpiączce po wybudzeniu. Ich prośby są zaskakujące

W jednym z wywiadów opowiadał pan o pacjencie w śpiączce, który był przekonany, że wypowiada słowa, a nawet krzyczy do ludzi wokół. Oczywiście nie wydawał żadnych dźwięków. Opowiedział o tym doświadczeniu, gdy nawiązano z nim wreszcie komunikację. Co jeszcze opowiadają pacjenci, którzy przez długi czas byli odcięci od świata?

Mózg osoby w śpiączce jest uszkodzony, a zatem płata jej figle i może stwarzać takie wrażenie, że dzieje się coś, co faktycznie nie ma miejsca. Co mówią pacjenci? Mogę powtórzyć relacje, które słyszałem od ludzi z ośrodka „Światło” w Toruniu, który zajmuje się wybudzaniem pacjentów. Kiedy pacjenci po raz pierwszy mogli się porozumieć poprzez Cyber-Oko, często mieli dość zaskakujące prośby. Pominę te niewychowawcze, jak prośba o papierosa. Pewna pacjentka poprosiła na przykład, żeby ułożyć jej włosy, zrobić jej piękną fryzurę. Jeden z pacjentów poprosił o zorganizowanie mu randki z żoną. Wstawiono do jego sali stolik, przyniesiono kwiaty i przeżył z żoną pierwszą randkę od lat. Okazuje się, że pacjenci mogą mieć bardzo konkretne i złożone potrzeby. Musimy tylko odpowiednio nadstawić ucha, by o nich usłyszeć.

* Dr hab. Marek Binder – profesor w Instytucie Psychologii Uniwersytetu Jagiellońskiego. Zajmuje się wykorzystaniem technik rejestracji aktywności mózgu, takich jak EEG, do oceny poziomu funkcjonowania umysłowego pacjentów z ciężkimi uszkodzeniami mózgu. Jeden ze współtwórców i uczestników Consciousness Laboratory (C–Lab / c-lab.pl), grupy badawczej zaangażowanej w naukowe badanie świadomości.